I. Objetivos

A punção da medula óssea é um procedimento invasivo central em hematologia e medicina clínica em geral, possuindo tantovalor diagnóstico e significado terapêutico.

1. Função de diagnóstico

Ao aspirar fluido da medula óssea, análises laboratoriais multi-dimensionais e multi{1}}níveis podem ser realizadas para fornecer informações fisiopatológicas críticas para a tomada de decisões clínicas-:

2. Papel Terapêutico

Monitoramento Terapêutico e Prognóstico: Avaliação dinâmica da resposta ao tratamento em doenças hematológicas, fornecendo evidências para ajuste do regime.

Transplante de Medula Óssea: Fornecer volume suficiente e qualificado de células-tronco hematopoiéticas para transplante alogênico ou autólogo.

II. Indicações

As indicações para punção da medula óssea são extensas, abrangendo todo o continuum, desde a investigação diagnóstica inicial até a avaliação-do tratamento final:

Distúrbios hematológicos: Diagnóstico e diagnóstico diferencial de diversas anemias, leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, síndromes mielodisplásicas (SMD) e neoplasias mieloproliferativas (NMP); avaliação se as malignidades sistêmicas invadiram ou metastatizaram para a medula óssea.

Complexos de sintomas inexplicáveis: Hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia inexplicada e febre de origem desconhecida (FOI) não diagnosticada por exames laboratoriais de rotina.

Doenças Infecciosas: A cultura da medula óssea serve como “última linha de defesa” para febre tifóide e paratifóide (com taxas de positividade significativamente mais altas do que a hemocultura); confirmação parasitológica de malária e cal{0}}azar (leishmaniose visceral) por meio de exame de esfregaço.

Distúrbios metabólicos e genéticos: Doença de Gaucher -a identificação de células de Gaucher no esfregaço de medula óssea é o padrão ouro para o diagnóstico definitivo; Niemann-Escolha doenças, etc.

Avaliação da resposta ao tratamento: Monitoramento dinâmico da gravidade e recuperação da supressão da medula óssea após quimioterapia ou terapia direcionada para malignidades hematológicas.

Transplante de células-tronco hematopoiéticas: Coleta de um número suficiente de células-tronco hematopoiéticas CD34⁺ para transplante.

III. Contra-indicações

As contra-indicações para punção de medula óssea sãoextremamente limitado, refletindo o alto perfil de segurança deste procedimento. No entanto, as seguintes situações exigem uma avaliação cuidadosa de risco-benefício:

⚠️ Esclarecimento Crítico: A trombocitopenia por si só NÃO é uma contraindicação para punção de medula óssea.​ Para pacientes com trombocitopenia imune (PTI) ou trombocitopenia-induzida por leucemia, o procedimento ainda pode ser realizado com segurança com compressão manual adequada para hemostasia. Esse entendimento é crucial para a tomada de decisão clínica-- muitos iniciantes atrasam desnecessariamente o exame essencial da medula óssea devido ao medo excessivo de sangramento.

4. Preparação pré-operatória

4.1 Preparação do Paciente

Dica de comunicação: A comunicação pré-operatória não deve ser uma mera formalidade. É essencial informar antecipadamente ao paciente que"uma breve dor aguda durante a aspiração é normal",evitando movimentos repentinos do paciente devido ao medo que possam levar ao desvio da agulha ou ferimentos acidentais.

4.2 Preparação de Materiais

Lista de verificação de equipamento padrão no carrinho de procedimentos:

4.3 Preparação do Operador

Identificação do paciente: Execute rigorosamente as "três verificações e sete verificações" para confirmar o nome do paciente, o número do prontuário médico e o local pretendido da punção.

Base de conhecimento: Compreender completamente as indicações, contra-indicações, etapas do procedimento e tratamento de complicações para punção de medula óssea.

Avaliação clínica: Revise a condição subjacente do paciente, o estado de coagulação e o histórico de punções anteriores.

Posicionamento: Ajude o paciente a se posicionar corretamente, palpe e marque o local de punção selecionado com um marcador cutâneo.

Preparação asséptica: Realize a higienização das mãos em sete-etapas, use touca e máscara cirúrgica.

Competência de esfregaço: Ser capaz de preparar esfregaços de medula óssea qualificados e padronizados de acordo com a finalidade diagnóstica - uma etapa terminal muitas vezes ignorada por iniciantes, mas extremamente importante.

V. Etapas Processuais

5.1 Posicionamento do Paciente

A escolha da posição depende da localização anatômica do local de punção selecionado:

5.2 Seleção do local de punção - Estratégia e prioridade

Princípio de localização: O local da punção deveevite qualquer infecção local da pele. Uma vez determinado, marque-o claramente com um marcador de pele para evitar perda de referência após o drapeado.

5.3 Desinfecção e Cobertura

5.4 Anestesia - "Anestesiar uma área, não apenas um ponto"

A técnica central da anestesia reside na infiltração periosteal multi-ponto -, este é o principal determinante da experiência de dor do paciente:

Formação de pápula: Colocar lidocaína a 2% em uma seringa de 5 ml; injetar por via subcutânea no local da punção para formar uma pápula na pele.

Infiltração em camadas: Avance a agulha perpendicularmente, aspirando intermitentemente (para confirmar que não há retorno de sangue), e injete o anestésico durante a retirada, infiltrando o tecido subcutâneo, a fáscia e o periósteo, camada por camada.

Anestesia periosteal (etapa crítica): Assim que a ponta da agulha entrar em contato com o periósteo, mantenha-a perpendicular e executeinjeções multiponto-em forma de leque-na superfície periosteal centralizadas no ponto de punção​ - ou seja, "anestesiar uma área" em vez de apenas o ponto de entrada da agulha. Isso evita efetivamente a dor de estiramento periosteal causada por qualquer incompatibilidade entre a punção e os locais anestésicos.

Gravação de profundidade: Quando a agulha anestésica tocar o periósteo, observe a profundidade de inserção para orientar o ajuste subsequente do comprimento da agulha de aspiração.

5.5 Punção - O Núcleo Técnico

(1) Ajuste do comprimento da agulha

Execute um"comparação de agulhas"Entre a agulha de aspiração e a agulha anestésica: ajuste o batente de profundidade para que a ponta da agulha de aspiração se estenda0,5–1,0 cm além​ a profundidade em que a agulha anestésica atingiu o periósteo.

(2) Técnica de Punção - Variações Específicas do Local-

Punção da Espinha Ilíaca Posterior/Anterior Superior:

Fixe a pele no local da punção entre o polegar esquerdo e o indicador.

Segure a agulha de aspiração com a mão direita e insira-aperpendicular à superfície óssea.

Assim que a ponta da agulha entrar em contato com o osso,gire-o ao longo de seu longo eixo (como girar um parafuso)penetrar lentamente no córtex.

Quando de repenteperda de resistência ("pop")é sentida, a ponta da agulha entrou na cavidade medular.

Profundidade de inserção: aproximadamente1 cmalém do periósteo.

⚠️ Ações Proibidas: Durante o procedimento,nunca balance o corpo da agulha amplamente ou force-o para frente violentamente​ - essas são as principais causas da quebra da agulha.

Punção esternal (procedimento de alto{0}}risco - Tenha extremo cuidado):

Fixação à esquerda; mão direita segura a agulha com abisel voltado para a cavidade medular e a ponta da agulha direcionada para a cabeça do paciente.

Insira em um ângulo de70 graus –80 graus​à superfície esternal (NÃO perpendicular!).

Avance lentamente com movimento rotacional; profundidade controlada em0,5–1,0cm.

Normalmente, NÃO há perda distinta de resistência; conte com controle de profundidade e feedback tátil.

Para pacientes idosos com osteoporose ou com mieloma múltiplo, a força inicial deve ser excepcionalmente suave.

Punção do Processo Espinhoso Lombar:

Inserir perpendicularmente à superfície óssea, avançar lentamente com rotação; profundidade 0,5–1,0 cm.

Geralmente não há perda típica de resistência; confie no controle de profundidade.

(3) Aspiração - O momento crítico do sucesso

Retire o estilete e coloque-o na bandeja estéril.

Anexe umseringa seca de 10 ml​ (a secura é crítica - a umidade fará com que a amostra de medula coagule ou altere a morfologia celular).

Aspirar até aparecer líquido da medula óssea (aproximadamente0,2–0,5 ml é suficiente; o excesso-deve ser evitado​ - diluição excessiva do sangue periférico compromete a avaliação citomorfológica).

Aviso prévio ao paciente: A breve dor aguda​ durante a aspiração é normal; informar o paciente com antecedência evita movimentos bruscos devido ao medo.

Gerenciando falha de aspiração: Se não for obtido líquido medular, reinsira o estilete, rode ligeiramente ou avance mais 0,1–0,2 cm, depois volte a colocar a seringa e aspire novamente. Evite grandes ajustes repetidos.

5.6 Preparação do esfregaço - A etapa terminal que determina a qualidade do diagnóstico

Princípio de ajuste da espessura do esfregaço:

Medula marcadamente hipercelular(por exemplo, leucemia mieloide crônica): Os esfregaços devem sermais fino​para evitar a sobreposição excessiva de células que interfere na contagem diferencial.

Medula hipocelular ou gravemente hipocelular​ (por exemplo, anemia aplástica): Os esfregaços devem sermais grosso​para garantir que células hematopoiéticas dispersas possam ser identificadas.

5.7 Remoção da agulha e cuidados pós{1}}procedimento

Remoção de agulha: Reinsira o estilete e retire a agulha suavemente ao longo do eixo de inserção.

Hemostasia: Cobrir o local da punção com gaze estéril; o operador ou assistente deve aplicarpressão manual contínua por 1–3 minutos​ (1 minute is usually sufficient for patients with normal coagulation; extend to >5 minutos para aqueles com anomalias de coagulação).

Vestir: Prenda a gaze com fita adesiva; instruir o paciente/família amantenha o local da punção seco e evite exposição à água por 3 dias.

Transporte de amostras: Enviar esfregaços para processamento imediato (para evitar autólise celular); inverta suavemente os tubos de anticoagulação 4–5 vezes antes de enviá-los ao laboratório.

VI. Complicações e Gestão

6.1 Perfuração do córtex esternal posterior - A complicação mais perigosa

6.2 Quebra da agulha - causada por erro do operador

VII. Critérios objetivos para punção de medula óssea bem-sucedida

Reconhecimento e Gestão da “Torneira Seca”: Se nenhum líquido medular puder ser aspirado apesar de vários ajustes, e o esfregaço mostrar apenas componentes do sangue periférico, considere as seguintes possibilidades: ① Mielofibrose; ② Infiltração medular maligna extensa (por exemplo, carcinoma metastático); ③ Hipercelularidade extrema de células leucêmicas causando medula viscosa; ④ Fatores técnicos. Nesses casos, integre os resultados do esfregaço de sangue periférico, a biópsia da medula óssea (usando uma agulha de biópsia trefina) e os estudos de imagem para uma avaliação abrangente.

Apêndice: Lista de verificação do procedimento de punção da medula óssea