https://en.wikipedia.org/wiki/Veress_needle

Introdução

Em nosso artigo anterior, discutimos as quatro técnicas convencionais de punção minimamente invasivas que todo cirurgião deve dominar. Atualmente, os quatro principais métodos para estabelecer o pneumoperitônio na prática clínica são: otécnica clássica de agulha Veress fechada, técnica aberta (Hasson), inserção direta do trocarte e inserção do trocater óptico. Hoje, vamos nos concentrar no primeiro e mais utilizado método - oVagulha de eresstécnica fechada.

Embora o estabelecimento do pneumoperitônio possa parecer simples, é uma habilidade fundamental que todo cirurgião laparoscópico - especialmente os iniciantes - deve dominar completamente. Esta etapa não é apenas o ponto de partida de todo o procedimento, mas também o principal determinante da segurança operativa subsequente.

I. Seleção do local de punção e incisão

1.1 Por que o umbigo é o local preferido?

O local da punção do pneumoperitônio normalmente coincide com o local dotrocarte primário. O umbigo, como cicatriz natural da parede abdominal, é a área mais fina e com menos vasos sanguíneos. Praticamente não contém gordura subcutânea ou tecido muscular e sua rede vascular anatômica é esparsa. Como resultado, o risco de sangramento intra e pós-operatório é mínimo. Além disso, uma incisão umbilical cicatriza com pouca ou nenhuma cicatriz visível, oferecendo excelentes resultados cosméticos.

Na grande maioria dos procedimentos laparoscópicos, umIncisão de 10mmé feito nocentro umbilical ou ligeiramente acima/abaixo dele. Uma compreensão completa da anatomia em camadas neste nível é essencial para a colocação segura do trocarte primário.

1.2 Ajustando o ângulo de inserção de acordo com o hábito corporal

A espessura do tecido umbilical varia significativamente entre pacientes de diferentes pesos. O ângulo de inserção da agulha de Veress deve ser ajustado de acordo:

1.3 Ajustes no Local para Circunstâncias Especiais

Umbigo infectado ou cicatrizes anteriores profundas: A punção deve ser feita noborda umbilical inferior.

Grande massa pélvica: Se a pelve estiver ocupada por um tumor grande, o local da punção deve ser deslocadoacima do umbigo.

Portas de acessórios adicionais: Regiões subcostais bilaterais, fossas ilíacas bilaterais ou ponto de McBurney - selecionados de forma flexível com base no procedimento cirúrgico específico.

História de cirurgia abdominal prévia: Como princípio geral, o local da punção deve serMaior ou igual a 3 cm de distância da cicatriz original​para evitar intestino potencialmente aderente.

II. Princípios Técnicos e Procedimento da Técnica Fechada com Agulha Veress

2.1 Essência do Design da Agulha Veress

Desde a sua invenção em 1938 pelo cirurgião húngaro János Veress, a técnica fechada com agulha de Veress tornou-se um dos métodos mais comumente empregados para estabelecer o pneumoperitônio. Seu engenhoso design de segurança inclui:

Estilete oco,-de ponta cega e com portas laterais-laterais: Permite insuflação, irrigação e aspiração através do cubo da agulha.

Mecanismo de segurança-com mola na base: Quando é encontrada resistência durante a penetração na parede abdominal, o estilete retrai-se para dentro da cânula externa afiada. Assim que a ponta da cânula rompe o peritoneu e entra na cavidade abdominal, a resistência desaparece e a mola desloca o estilete rombudo para a frente. Esse mecanismo evita efetivamente que a ponta afiada da cânula machuque inadvertidamente vísceras intra{2}}abdominais.

2.2 Verificações prévias-de punção obrigatórias

Antes de cada utilização, devem ser realizadas as seguintes verificações - tornando-as uma parte indispensável da sua rotina:

Confirme se o lúmen do estilete está patente e desobstruído.

Teste se o mecanismo-de segurança com mola se estende e retrai suavemente.

Inspecione a ponta da cânula para ver se há alguma dobra ou embotamento.

Estas verificações evitam erros de avaliação da força de inserção e minimizam o risco de lesões iatrogénicas durante a punção.

2.3 Procedimento Padronizado de Punção

Passo 1: Limpeza e Desinfecção Umbilical

Limpe completamente a fossa umbilical com gaze anti-séptica para remover resíduos acumulados e sebo. Essa etapa muitas vezes{1}}esquecida é fundamental para prevenir infecções pós-operatórias da ferida.

Etapa 2: incisão na pele

Use uma pinça cutânea para agarrar ambos os lados da borda umbilical e faça umaIncisão na linha média de aproximadamente 1 cmno umbigo usando um bisturi.

Passo 3: Elevando a Parede Abdominal

Remova a pinça de pele e substitua-a porpinças de toalha (braçadeiras Backhaus)​ aplicado em ambos os lados da pele umbilical, puxando cefálico. Isto aumenta a distância entre a parede abdominal anterior e o omento e intestino subjacentes, reduzindo significativamente o risco de lesão por punção.

Etapa 4: inserção da agulha Veress

O cirurgião segura a agulha de Veress com a mão direita e avança-a lentamente com um movimento rotacional, perpendicular à parede abdominal (ou no ângulo especificado acima). Quando a agulha passa através da bainha anterior do reto e do peritônio, um distinto"perda de resistência" ou "pop"é sentido.Pare de avançar imediatamente neste ponto.

Técnica comum alternativa: Alguns cirurgiões preferem agarrar a parede abdominal com a mão esquerda e inserir diretamente a agulha de Veress com a mão direita usando um movimento de torção. Ambos os métodos são válidos; os iniciantes podem escolher aquele que fornece melhor feedback tátil.

III. Confirmando a entrada bem-sucedida na cavidade peritoneal

Este é oetapa de verificação mais críticade todo o procedimento. Mesmo quando se sente uma perda de resistência, a confirmação através dos seguintes métodos é obrigatória.

3.1 Métodos Básicos de Confirmação

3.2 Métodos avançados de verificação (quando a perda de resistência não é clara)

❶ Teste de Aspiração

Conecte uma seringa cheia de solução salina normal à agulha Veress.

Primeiro, aspire: Se não houver retorno de sangue ou conteúdo intestinal, injete 5–10 ml de solução salina.

Interpretação:

✅ Injeção suave com incapacidade de aspirar → A ponta da agulha está corretamente na cavidade peritoneal.

❌ A aspiração retorna sangue ou conteúdo intestinal → Lesão no intestino ou vaso principal; é necessária avaliação imediata para conversão para cirurgia aberta.

❌ Sangramento intenso ou pulsátil →A conversão imediata para laparotomia aberta é obrigatória.

❷ Teste de queda

Coloque o corpo da seringa sem êmbolo no encaixe da agulha ou coloque algumas gotas de solução salina diretamente no encaixe. Se o fluido estiverrapidamente puxado para o abdômen​ por pressão negativa, a ponta da agulha está posicionada corretamente.

❸ Teste de insuflação precoce - O padrão ouro que todo iniciante deve dominar

Os testes acima apenas confirmam a entrada em uma “cavidade”, masnão pode confirmar definitivamente que esta cavidade é a cavidade peritoneal​ (pode ser um espaço intermuscular ou pré-peritoneal). O teste de insuflação precoce fornece a confirmação final:

Conecte o tubo de insuflação e defina o limite de pressão de segurança.

Comece a insuflação em umbaixa vazão de 1 L/min.

Observe atentamente a combinação de leituras de pressão e fluxo:

3.3 Situações Especiais que Requerem Vigilância

Se a pressão do pneumoperitônio e o fluxo de gás permanecerem em níveis baixos com distensão abdominal mínima e após excluir vazamento do sistema,a inserção inadvertida da agulha de Veress em uma víscera oca (como estômago ou intestino) ou em um vaso sanguíneo importante deve ser altamente suspeita. Esta é uma complicação rara, mas extremamente perigosa, que requer reconhecimento e intervenção imediatos.

4. Conclusão

A técnica fechada com agulha de Veress oferece as vantagens desimplicidade e eficiência de tempo, tornando-se o método mais utilizado para estabelecimento de pneumoperitônio em cirurgia laparoscópica. No entanto, a sua desvantagem inerente é o potencial parapunção cega-lesões relacionadas a vasos sanguíneos ou vísceras. Portanto, os iniciantes devem desenvolver uma familiaridade profunda com todo o processo, incluindo todos os cenários anormais possíveis e suas estratégias de manejo corretas, a fim de realizar operações seguras e confiantes na prática clínica.